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为什么有的保险公司会拒绝理赔?有什么理赔技巧吗?

336次  2020-08-10 分类:投保攻略

“学姐,保险理赔很难吗?为什么有的人理赔不了?”

“学姐,大公司要比小公司理赔快吗?”

“学姐,理赔的流程是什么?要注意什么呢?”

很多人买了保险之后最担心的其实就是理赔问题,今天学姐就给大家系统地说一下理赔这件事儿,怎么样才能更好地理赔?要注意什么呢?快来看看吧.....

开课啦.jpg

本文重点

>>为什么保险公司会拒赔?我们要注意什么?

>>与理赔相关的问题,这些你需要知道……

一、为什么保险公司会拒赔?我们要注意什么?

◆  1. 出险不在保障范围内或属于责任免除

保险本质上,是我们与保险公司之间的一纸合同,合同的约定是理赔的最终依据。

很多人以为买了保险就什么都管,结果发生事故时得不到理赔。殊不知保险是分类的,保险是“保”而不是“包”。

我们来看一个案例:

刘姐给先生投保了一份定期寿险,4月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。

刘姐听说隔壁邻居因胃炎住院,最后得到保险公司3000多元理赔,于是刘姐马上向保险公司申请了理赔,但最后却收到了保险公司的拒赔通知书。

因为“刘先生投保的险种为定期寿险,保险责任中不含医疗保障”。

买什么样的保险,承担什么样的责任。买了意外险,承担不了重疾险的责任;买了重疾险,同样也承担不了养老险的责任。

四大险种的作用.jpg

除了保险责任外,还要注意免责条款,简单地说就是什么情况下不赔,比如酒后驾驶、自伤自残、观察期出险等。如果不了解这些条款,等到发生事故后后悔就晚了。

举个例子,有些意外险中明确地表明,参与高风险活动的行为是不赔的,那因参加极限运动而导致死亡的事故,保险公司也不会给予理赔。

因此,投保前,我们一定要仔细阅读保险条款,明确保险责任,清楚免责条款。

简单地说就是我们要清楚地知道自己买的这份保险合同“保”什么?“不保”什么?

◆  2. 健康告知未如实告知    

购买医疗险、重疾险、寿险,保险公司都会要求健康告知,来衡量承保风险。是否如实填写,直接影响后续理赔。

目前我国保险行业采取的是“询问告知”的方式,也就是说只要保险公司问了,那我们就如实回答;保险公司要是没问的,我们不用回答,也不会影响理赔。

有的人可能是在不清楚健康告知询问的细节并且没有专业人员指引的情况下自行投保,产生一些疏忽,导致最后理赔时被拒赔了。

也有的人本身的身体状况就不佳,在投保时的时候自作聪明故意隐瞒,或者由于保险代理人的敷衍或疏忽,而没有将自身的健康状况和以往病史如实告知保险公司。

对于这些情况,如果一旦在理赔过程中被查出,最后损害的只能是投保人的利益。

我们再来看一个案例:

小李身患糖尿病住院治疗,出院后申请住院费用和住院津贴赔付。

保险公司核赔后发现,其病历卡早在投保前就有糖尿病确诊记录,复查投保单时发现其并未如实告知。

于是保险公司认定她存在过失不如实告知行为,采取拒赔、解约、退还保费的决定。

是否患病,是健康类保险理赔的重要依据。

如果投保人投保前如实告知健康状况,即使本身已经患有或曾经患有一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果。

有时也会通过加费、部分免责等方式承保,这就要看投保时保险公司的核保结果,想了解核保的朋友可以戳这篇>>>为什么有的保险买不了?你需要知道核保这些事儿......

相反的,如果未如实告知健康状况,那最终是一定会影响理赔结果的。

因此,投保时,我们一定要重视健康告知,如实告知既往病。

那健康告知具体要怎么做呢?如果我的身体状况不太好,要怎么正确地带病投保呢?学姐在《健康告知有什么小技巧,带病投保怎么办?》这篇文章中有详细地分享。

◆  3. 理赔材料准备不齐全    

出险并及时报案后,是要提交相关的理赔资料给保险公司审核通过后,才能获得理赔金的。

保险合同中一般都有约定保险事故发生后多少天应提供赔偿材料,故意拖延提交,是违反保险合同约定的。

如果理赔材料不齐全,不但会拖延理赔的速度,甚至可能无法进行理赔。

在谈具体如何理赔前,我们先来看看保险公司通用的理赔流程:

1)立案

2)审核理赔材料

3)核定保险责任

4)履行赔付义务

如果存在争议,保险公司会增加协商和调查环节:

1)立案

2)审核理赔材料

3)核定保险责任

4)协商:保险公司会安排人与被保险人沟通,包括核保结论、赔不赔、赔多少。如果无法达成一致,保险公司会发起调查(由保险公司自己或委托独立第三方)

5)调查:主要是核实被保险人是否如实告知、是否属于保障责任范围等。

6)复核:根据调查结果,重新核定保险责任

从上述流程来看,保险公司理赔时还是非常严谨、正规的,严格依照产品条款、操作指南来执行。最终赔或不赔,基于详细的调查,都会给出充分的理由。

了解完保险公司的理赔流程后,那出险后我们应该做什么呢?

出险后,我们要及时报案申请理赔,准备好理赔材料。

第一时间报案

一旦出险,要及时通知保险公司。现在保险公司都有开通电话、官网、官方APP、甚至微信公众号报案等多种报案渠道,非常简便。

第一时间报案,是为了让保险公司尽快核实保险事故责任、准确收集理赔所需证据。

因为多数理赔证据会随着时间推移而消逝,例如:事故痕迹、遗体火化、人证和物证的留存等。

如果没有及时报案,会导致保险公司要花更多时间去分析案件、甚至拿不到理赔金。

保险法.png

关于报案时间,重疾险、医疗险通常要求出险后10天内通知保险公司,意外险中有的设定为48小时。

准备理赔材料

报案后,你就会收到保险公司发出的索赔指引邮件或短信,然后根据它来准备理赔材料。

材料准备得好,理赔顺利又快速。而理赔材料有疏漏的话,每补交一次,就要多花一次材料寄送和审核的时间。

不同险种的保障范围不同,除了基础材料,另外需要的材料也有所差别。

学姐整理出四大险种的主要理赔资料,供大家参考。

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简单来说,从进入医院开始,治疗的所有单据、用药清单、诊断证明、检查报告等任何一张单子,都要保存好。

其他一些证明,就要前往某些单位出具。

例如伤残鉴定报告,一般由医院或保险公司认可的专业鉴定机构出具。

例如身份证明和户籍注销证明,都可以到派出所出具。

如果在准备材料的过程中遇到麻烦,可以直接咨询保险公司客服,当然,也可以来问学姐。想要理赔得更加稳妥靠谱、高效快捷的话,可以考虑一下学霸说保的安心赔服务

以上便是最常见的影响理赔的三大因素,在理赔这件事上,我们可能还存在下面的一些问题,学姐也来给大家解答一下。

二、与理赔相关的问题,这些你需要知道

◆  1.大公司理赔快,小公司理赔慢?    

关于这个问题,我们用数据来说话,这是保险行业协会发布的2019年上半年部分保险公司的理赔时效数据:

理赔时效.png

从上面的理赔时效对比来看,大公司既有理赔时效仅仅0.58天的中国人寿,也有1.49天的华夏保险。

小公司既有理赔时效2.38天的长城人寿,也有0.62天的爱心人寿。

并没有明显区别,大多都集中在1-3天就拿到理赔款了。

由此可见,保险案件的理赔速度与公司品牌、规模大小关系并不大,与案件的复杂程度、赔付金额的大小、资料的完备程度更加相关。

不管是大公司还是小公司,一般都不会影响我们理赔的。

◆  2.线上比线下难理赔?    

无论是线上的电子保单,还是线下的保险合同,都具有相同的法律效力,只是它们销售保险的渠道不同罢了。

一般情况下,只要我们做到如实告知健康状况,符合理赔条件且资料齐全,基本上都能快速受理并完成理赔,线上或线下的理赔速度都差不多。

◆  3.与理赔相关的还要注意到哪些事项呢?    

注意资料的保存

无论是线上买保险还是线下买保险,一旦签署完合同,就要把合同或电子保单以及相关的资料收集备份好。

就医时的单据、发票和检查报告同样也要保存好,以免资料丢失导致材料准备不齐全而影响理赔的速度。

注意病历的书写

为了避免因表述错误导致医生书写病历与事实不符而影响理赔的事件发生,在看病前,你应该提前告诉医生有购买什么类型的保险,请医生注意病历书写的措辞;

在不必要的情况下,不要书写与保障合同相矛盾的内容,避免影响理赔。

医保卡不要随意外借

通常,我们有拿医保卡去购买药品的习惯。

而医保卡上也会留有相应的记录,保险公司审核理赔材料时,如果发现医保卡记录里有与健康告知相矛盾的地方,也会影响理赔。

注意留存信息的准确

留存信息指保单上的投保信息,如住址、联系电话、缴纳保费或接收理赔金的银行账户等;

如果在投保时填写错误,或在投保后有过改动,都要及时与保险公司联系并作修改,避免影响理赔的速度。

购买保险要告知家人

这样做是因为如果遭遇严重的风险,是需要家人去报案的。所以,家人知道保单等资料放在哪里是很有必要的,能避免拖延理赔的速度。

学姐总结

总的来说,理赔是保险服务中最重要的一个环节,也是相对最复杂的一个环节,涉及到责任厘定、资料搜集、调查核实等许多步骤,还往往受案件的复杂程度、理赔金额等因素影响。

无论如何,保险业都在以日新月异的速度在前进。理智一点,不要听信保险不赔的谣言。

不过,当你对保单条款没有基本鉴别能力时,还是要多加学习保险知识和咨询专业人士,只有我们事先了解,才能心中有数,避免产品没买合适、预期过高而引发理赔纠纷。

我们是学霸说保险,一个只为提供专业、客观、中立保险知识的团队。

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