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学霸姐一文为你揭秘【理赔调查】那些事儿...

94次  2021-05-20 分类:投保攻略

保险调查,总是笼罩着一层神秘的面纱,加之一些不专业的保险宣传,以讹传讹,造成很多保民“人心惶惶”,

“我几年前拔过一次牙,没告诉保险公司,不会给我拒赔吧?”

“我体检有个指标超过了一点点,没告诉保险公司,不会给我拒赔吧?”

“保险公司会查我的微信聊天记录吗?”

虽然保险公司能力都很大,但也不是这么“无所不能”,保险理赔是有着严格的程序和标准的。

各种新闻宣传里,“妖魔化”保险理赔,以至于保险理赔形成了固化的“反派形象”。

真实的理赔数据

有数据表明,97%以上的理赔案件都是能正常理赔的

理赔数据.png

这个数据是不是与大众口中的“理赔难”相去甚远啊!

实际上,就是这3%的理赔纠纷,很多见诸于报端、对簿于公堂,产生过新闻效应,造成过极大的传播。因此,也造就了整个行业的“差评”。

中国有句老话:“好事不出门,坏事传千里”。

这就是典型的“幸存者偏差”。

幸存者偏差,是一种常见的逻辑谬误,意思是只能看到经过某种筛选而产生的结果,而没有意识到筛选的过程,因此忽略了被筛选掉的关键信息。

理赔调查的目的

其实,保险的公司的盈利来源并不是靠“拒保”来获得利润增长,反而希望能用良好的理赔体验来获得良好的口碑,从而获得源源不断的现金流(保费收入)。

所以,理赔调查的目的不是为了简单的“拒保”,而是排除【逆选择】和【道德风险】,因为从长期来看,“不诚实的投保人”会大大提高全体被保险人的分摊成本(保费价格),这对于“诚实的投保人”是不公平的。

所以,理赔调查,就是为了排除【逆选择】的案件。

正常的理赔程序

◆  一、理赔流程:

1、被保险人打客服电话报案

2、保险公司告诉应该准备什么理赔资料,理赔资料递交的方式是什么;

3、递交理赔资料;

4、保险公司理赔部审核

5、一个月内出具理赔结论:

若赔付,进入财务支付流程

若拒赔,下达【拒赔通知函】

◆  二、审核:

1、确定该事故是否属于保险责任。不属于保险责任的,直接就拒赔了。

2、如果属于保险责任的话,再审核病例资料中有无既往症的描述,是否符合投保时的健康告知。

3、如果发现有既往症的蛛丝马迹,或者有不符合投保是存在未如实告知的情况,便会启动调查。

哪些案子会启动调查?

什么样的理赔案件会启动调查程序?

(1)刚过等待期就出险的;

(2)提交的材料里有既往症的线索的;

(3)同时投保多家保险公司,保额巨大的;

(4)保险公司认为有疑点的案件。

保险公司同业都会有个理赔群,别看在业务上各个公司之间会挣得头破血流,但在理赔上,他们之间可是一条船上的“同志”,互通信息有无,是很方便的。

遇到有疑点的案子,把客户信息往群里一发,各公司的承保、理赔数据,很快就会汇总,比系统都好使。有时候一家查到的资料还会“共享”。

怎么调查?

保险公司调查的手段多种多样,由案件的难易程度、金额大小来决定调查的深度。

◆  1、调阅医疗记录:

首先调查员会去被保险人的就诊医院调查,看看是否存在投保前或等待期内的就诊记录。

很多小伙伴问学姐,门诊病历保险公司能查到吗?

电子病历肯定能查到,纸质的不一定会查到。

根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,医院只负责保管住院病历,门诊纸质病历是由患者自己保管的,医院可以不留。但是如果医院保管了门诊病历,那么保存期限是15年,住院病历是30年。

政卫生.png

第三章 病历的保管

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第四章 病历的借阅与复制

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

  (一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

  (二)经办人本人有效身份证明;

  (三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

  保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第六章 病历的保存

第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

◆  2、其次,如果在就诊医院没有查到之前的诊疗记录,但是依然不能排除疑点的,还会继续调查是否在其他医疗机构就诊过,怎么查呢?

社保系统查询,查看社保卡的消费记录,包括药店购药记录,从工作地、居住地可能就诊的社区医院排查;

这里需要说的是:保险公司的系统跟社保局联网吗?

不联网的,调查人员需要拿着授权去社保查询,有的授权,是我们在签订保险合同时,条款里就有的,所以,保险公司去社保局查我们的社保记录,并不违法。

配合调查.png

◆  3、走访:

根据调查需要,保险公司还会进一步扩大调查范围,甚至走访被保险人的单位,向单位的同事、人力资源部门了解相关信息,例如单位体检定点机构情况,被保险人的历史健康情况等。

◆  4、面访:

保险公司调查员还会与被保险人联系,上门做当面的访问,近距离了解被保险人的一些情况,很多案件,就是在这个环节,被保险人在交谈中无意间就会留下“破案”的线索。

◆  5、委托专业第三方调查公司:

保险公司还会委托第三方专业调查机构负责,他们的调查能力有的更是“恐怖”。

有一位深圳的专业调查公司的调查员,他接受了保险公司的委托,对于一个明显的“骗保”案件展开调查。

其他保险公司都束手无策,明知“疑点重重”,但是就是找不出证据,有的已经无奈赔付。最终,这位“调查小哥”,历经跨省追踪、抽丝剥茧的找到了被保险人“骗保”的证据,成功拒赔。

被保险人用哥哥的小名,在异地的诊察记录,最终都被找到。由此可见,除非保险公司不想查,只要肯下功夫,没有查不清的案件!

害怕.jpg

总结

理赔调查其实并不可怕,也不神秘,只是保险公司的一个工作程序,我们只要做好“如实告知”,就不用担心会被无辜拒赔。

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