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高价“救命药”纳入进了医保目录,为什么在医院却买不到?

469次  2021-04-23 分类:投保攻略

自3月1日起,新版医保药品目录在全国范围内正式启用。这次国家医保目录的调整力度非常大,不仅将目录扩容至2800种,还尝试对目录内162种药品进行了降价谈判

最终119种药品谈判成功,成功率为73.46%,谈判成功的药品平均降价50.64%

虽然这是个大好事,但现实的情况却是:很多纳入医保的高价救命药,却在医院内买不到,结果没法报销

为什么这么说呢?今天学姐就来给大家分析一下~

本文重点:

>>自费药有在医保目录里,为什么医院让外购?

>>明明医保能报销高价药,为什么医院不引进?

>>面对高昂的医疗费,普通人该怎么办呢?

自费药有在医保目录里,为什么医院让外购?

前段时间,有件事闹得沸沸扬扬,一位90后小伙因为“50多万的医保药竟然要自费”,而把某三甲医院告上了法庭。

事情是这样的:这个小伙来自江苏无锡,他的父亲患有慢性肺源性心脏病,治病花了几十万。在这些医疗费中,光高价自费药,就超过了50万。但后来小伙发现,这些药竟然都在医保目录里……

也就是说,这些药品医保是可以报销的,只是医院要求他自费去外面的药店买。既然这些药都在医保目录里,为什么医院让外购呢?

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这个小伙发现这事儿后,立马去问了医生,然而医生却说:虽然这些药都在医保范围内,但医院没有引进。患者在医院药房没法买到,只能自费外购~

其实,有类似遭遇的朋友还挺多的。学姐之前有在网上看到很多人说:高价抗癌药、特效药进了医保之后,不仅不能报销,反而从医院的药房里“消失”,成了外购药

其实并不是这些药“消失”了,而是医院不敢引进高价医保药

根据中国药学会1420家样本医院的统计数据显示,2018年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,截至2019年底,仅有不到20%完成了进院。2019年纳入医保的品种,截至 2020 年第三季度,仅有约25%实现了进院,75%的医院患者都无法从院内获得常规处方

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来源:中国药学会(CPA)1420家样本医院谈判药品进院数据

看到这里,我们不禁想问:明明医保能报销高价药,为什么医院不愿引进,让患者享受实惠呢?

明明医保能报销高价药?为什么医院不引进?

关于这个问题,其实主要有以下的原因:

◆  医院需要控制医保使用额度

在大家的认知里,好像只要是在医保目录里的药,就能按规定的比例进行报销。但事实并非如此

国家每年能给到的医保报销总预算是有限的,而这些预算,会分配到每个医院,医院会再分配到各个科室。如果医院的医保报销超了额度限制,那超出的费用就要由医院自己承担了

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假设某医院去年的医保额度限制是8亿,年末结算的时候发现一共报销了9亿,多出来的这1亿就要由医院承担了。

医院也要考虑生存和发展,所以,为了控制医保使用额度,医院会限制进入医保目录的高价药,毕竟医保总额就那么多,如果少部分高价药占额高了,就没办法体现就医公平了

◆  医院有药占比考核

什么是药占比?通俗来讲,就是患者在就医过程中,买药的费用占总费用的比例。比如说一个病人看病,拍片子花了100,又开了100块钱的药,那么药占比就是50%。

为了防止过度医疗,促进医院合理用药,2017年国家出台相关规定,要求试点的城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。

设定药占比考核后,乱开药的现象是减少了。但由于是“一刀切”原则,价格高昂的“救命药”也被纳入了考核范畴,有些高价药一瓶就要上万块,提供的多了,药占比分分钟就超标了……

因此,有的医院为了防止药占比超标,会限制供给高价医保药,让病人去药店自费购买

◆  受到"药品零加成"的影响

很早以前国家允许医院在实际购价的基础上,顺加不超过15%的加价率来定价,导致采购价格越高,医院的药费收益也就越高,这种情况下,医院自然愿意购买价格昂贵的“救命药”。

自从取消药品加成后,公立医院实行的是药品0差价,进药价格是多少就用多少钱售出,医院挣不到什么多余的利润。

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而很多高价特药,如抗癌药等,都需要特殊存放,用到高成本冷藏技术,干放着就已经很烧钱了,如果这些药一不小心放过期了,或中途坏了,那么医院的损失就更惨重了~

所以很多医院都不乐意去引进高价药。

面对高昂的医疗费,普通人该怎么办呢?

说到底,医保能解决的,只是我们的基本医疗问题

高价药虽然纳入了医保,但很多患者并不能享受到这项福利。

而除了高价药报销难的问题,医保还有“4不报”。

①起付线以下,不报;

②封顶线以上,不报;

③自费药、部分进口药,不报;

④社保内用药,医疗设施,超比例的部分,不报。

医保的定位原本就是广覆盖,低水平,咱14亿人口的泱泱大国,根本没法强求它能解决高额大病医疗。

作为普通人,除了等待医改推进,补充个人商业保险真的非常必要

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补充商业保险

面对高昂的医疗费,学姐的建议是至少要备好下面这2个险种:

◆  百万医疗险

为了解决就医费用问题,首先至少要配置一份百万医疗险。因为百万医疗险保障额度高,保费低,部分产品还能报销外购药

像我们一开始提到的90后小伙,如果当时购买了一份,所需药品在外购药清单里的百万医疗险。无论医院有没有高价医保药,都能安心给父亲看病。

那什么样的百万医疗险能报销外购药呢?

目前,并不是所有的百万医疗险都能报销外购药,更重要的是保险内的细节条款很多,非专业人士根本无法甄别。

在这里,学姐也教大家两招——基于条款中的“保障责任”“免责条款”来判断是否能够报销外购药。

以下面这款产品为例,只要医生开具的是合理且必须的药品,且这些药品在百万医疗险的外购药清单中,就可以报销

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能够报销外购药的百万医疗险条款

而下面这款产品在“免责条款”中,明确指出,不报销外购药

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不能够报销外购药的百万医疗险免责条款

◆  重疾险

重疾险是给付性保险,只要符合保险合同约定的条件,保险公司就会一次性赔付一笔钱,这笔钱我们可以自由支配。

其实无论是百万医疗还是专门的特药险,对院外购药都有药店、药品目录要求,赔付比例也有限制,报销起来不简单~

不如配置一份高保额的重疾险更实用点。比如达尔文5号焕新版,60岁前能赔到180%,给人生最挣钱的时候更大的保障。

而且这款产品对癌症,还有一个贴心的责任:首次癌症晚期额外赔30%保额。也就是说,如果在60周岁之前,最高能得到210%保额的赔偿金,投保45万保额会赔94.5万元,多赔一倍的钱

多赔的钱,可以拿来买效果更好的药/治疗方式/医疗服务。也可以用来支付家里的房贷/车贷/孩子教育费用,补偿没工作导致的收入损失。

学姐有话说

总的来说,医保并不能保所有,有份商业保险可以让你不被医保限制,也能更有底气的享受更好的医疗资源。

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