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当保险投保时智能核保和健康告知发生冲突,应该怎么办?

48次  2020-10-09 分类:保险百科

前段时间,有位粉丝朋友购买了我们的1V1协助投保服务后,向学姐咨询了这样一件事:

去年她的体检报告显示有乳腺结节,虽然医生说问题不大,但她看过学姐之前的文章,所以知道在买保险的时候一定要如实告知健康状况,否则很容易影响后续理赔。

因此,在投保之前,她认真看了好几遍健康告知,以确保没有问到乳腺结节的地方。

但她还是有点不放心,于是便尝试了一下智能核保,不曾想智能核保里面却有乳腺结节的核保健康告知部分,当她如实填写下来后,结果,她被保险公司拒保了......

智能核保.png

粉丝朋友非常地困惑,健康告知里明明没有乳腺结节这一项,但智能核保里却出现了,还给拒保了。

从健康告知的角度来看,她是可以通过核保的,但是从智能核保的角度来看,她是无法通过核保的,那到底应该以谁为准呢?

别急,今天就让学姐来告诉你吧:

本文重点

>>什么是健康告知?什么是智能核保?

>>健康告知和智能核保发生冲突怎么办?

什么是健康告知?什么是智能核保?

◆  1.健康告知的原则

健康告知,其实就是一个对投保人的健康状况进行必要询问的调查问卷。

从投保人的角度上看,它是我们投保过程中非常重要的一步,直接关系到我们日后能否正常理赔。

从保险公司的角度上看,它是保险公司用来管控一款产品的预赔率是否过高的主要手段,更是保险公司筛选客户最重要的一环。

健康告知一般要遵守以下这两个原则:

★  如实告知原则

顾名思义,就是在健康告知的时候,如实回答每一项告知,不隐瞒病史,做到问什么答什么。

那可能有人要问学姐了,既然健康告知的时候,保险公司问什么我们都要如实回答,那是不是很难投保成功呢?其实并不是。

虽然这个原则看起来很严苛,但其实绝大部分保险产品的健康告知都是很宽松的,一般都不超过10条,甚至有的保险产品只有两三条。

这是因为保险公司在给保险产品建立精算模型的时候,就已经考虑到了可能会接受一些高风险客户的情况,所以健康告知一向都不会太严格。

如果我们还故意隐瞒的话,那么就很容易造成保险公司理赔风险增加,产品出现亏损,导致产品下架,从而损害其他正常投保人的权益。因此我们才更要如实告知,以免到时候理赔出现问题。

此外,学姐还想补充的是,生活中很多人抱怨说保险公司经常不给理赔,骂保险公司骗人,但事实其实并不是如此。事实上,这些无法获得理赔的案例中,绝大部分都是因为投保人自己没有做到如实健康告知而造成的。

image.png

★  询问告知原则

简单来说,就是“有问必答,不问不答”。保险公司没有问到的问题,我们都不要主动说。

举个例子,小明3年前检查出有尿道结石并住院了,但是健告中只问了小明2年内是否有住过院,而且也没有问到尿道结石相关的问题,那这种情况就是不用告知的。

再举个例子,假如小明4个月前因为一些原因在医院住了19天,前两天投保时健告中有问到半年内是否累计住院超过20天的,那也不用告知。

总结起来,健康告知的原则就是:如实回答,有问必答,不问不答。

◆  2.什么是智能核保

智能核保,本质上是一个多层次的动态问卷,它的用处是当投保人对健康告知有疑问不确定自己是否符合投保条件的时候,可以帮助投保人进一步确认投保资格。

智能核保是随着互联网保险发展诞生的提高投保效率的工具,它最大的优点就是快速、便捷、不会留下核保记录。

投保人根据自己的病史情况,在智能核保的引导下回答问题,就能快速得到核保结论。

具体来说,智能核保是这样工作的:

它根据不同的疾病种类,分为一级二级三级问题,引导客户由浅入深来填写的。

image.png

第一层问题是一个疾病分类,结合了国际标准ICD,和国内标准医院住院病人疾病分类,总结了几百种的通常疾病,帮助客户迅速定性自己的疾病种类。

第二层和第三层问题,则是通过评估客户对应的风险因子,包括客户的疾病诊断、客户表现出的一些症状、客户使用的一些治疗手段、客户当前的复查结果等来定位、量化评估客户当下的身体情况和未来的风险发生概率。

最后,给出核保结论,这个结论可能是除外、标体、加费、拒保。

二、健康告知和智能核保发生冲突怎么办?

现在我们回到开头粉丝朋友说到的那个问题,健康告知里没有提到的疾病,为什么会出现在智能核保里,出现这种情况的话该怎么处理?

学姐解释一下:

健康告知是针对某款产品个性化定制的,对这款产品的保险合同是具有法律效力的,是未来发生理赔的重要依据。

而智能核保并不是针对某款保险产品特别定制的,同一公司的不同产品一般使用的是同一款智能核保系统。这也就是为什么会出现开头粉丝朋友说的那个问题,健康告知里没提到的疾病,出现在了智能核保里。

image.png

那出现这种情况时,我们该听谁的?

学姐可以很肯定地告诉大家,当健康告知和智能核保两者发现矛盾时,请以健康告知为准。

健康告知是保险合同的组成部分之一,而智能核保不是,以后发生纠纷也是以健康告知和保险条款为准。

如果你的既往症或健康异常在「健康告知」里被询问到了,但智能核保里没有该疾病,建议进行人工核保处理。

如果你有既往症或健康异常,而健康告知里全都没有询问,直接投保即可,不必进入智能核保。

如果大家还是不够放心的,当遇到智能核保和健康告知发生冲突的情况,建议找专家提前沟通一下,避免后续出现不必要的麻烦。

另外,我们在投保的时候可能还会出现这样的问题,明明自己身体健康,符合健康告知,但却遭到拒保。

其实这种情况大多是由保险公司的「大数据风控系统」拦截所导致的。

那什么是大数据风控?大数据风控系统是怎么运作的?如果被大数据风控系统拦截我们该怎么呢?

关于这些问题,学姐之前专门写过一篇文章进行解答,建议伙伴们可以看一下这篇文章:保险公司风控是什么意思?风控时代买保险要注意哪些问题?

学姐总结

说了这么多,学姐最后总结一下吧:

健康告知是我们投保时必须要认真如实填写的一份具有法律效力的资料,一定要认真阅读,如实告知,有问必答,不问不答。事实上,有很多人就是因为没有做到如实告知而被保险公司拒赔。

当健康告知和智能核保内容有冲突时,请以健康告知为准。当两者产生争议的时候,建议联系专家协助进行人工核保流程。

身体健康的朋友,不管选择什么产品,一般都不会有太大问题,但如果身体有一些异常,不知道该怎么买保险的话,可以看一下学姐整理的带病投保攻略。

如何大家在核保中遇到了一些专业名词,不清楚该怎么填写的话,一定要咨询专业人员,切忌随便填写,造成不良的后果。

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