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听我的,保险公司有一万种方法查询你的病史!

808次  2020-09-27 分类:保险百科

买保险过程中,除了学会挑选合适的产品以外,学姐强调得最多的就是健康告知,为此写过不少文:

健康告知怎么做?如何正确地带病投保?

为什么有的保险公司会拒绝理赔?有什么理赔技巧吗?

甚至通过分析保险公司的赚钱方式告诉大家,理赔金额对于保险公司来说,就是一个「固定支出」,克扣理赔金额对他们来说赚不了几个钱,还赔了名声。

相反,通过2019年上半年的理赔数据分析,发现保险公司对于赔钱还是非常爽快的,平均1.5天就能得到赔付,获赔率接近99%。

理赔时效对比.jpg

想买保险的人一般有这3种:

①身体健康,投保时诚实告知;

②身体有小毛病,但不太清楚对理赔的影响;

③身体有明显异常,想骗保治病。

“保险再好,不赔无保之人”,有些人会想,保险公司每年赚那么多年,多救几个人又如何?但学姐的看法恰好相反,保险公司严格彻查这些骗保的人,也保护了普通人的利益。

用脑子.jpg

因为我们的保费,是保险公司根据健康体的过往发病率计算得出的,如果带病体也能赔,健康体的投保价格就会水涨船高,让更多普通人买不起保险。

这篇文章就来给大家分析一下,保险公司是如何彻查理赔案件的。

这三种情况,会给特殊对待

基本上每个保险公司都有自己的调查队伍,他们可以说是保险界的「柯南」——核赔师,专门对付那些不老实的骗保人员。

大保险公司的调查模式已经非常成熟,加上与第三方调查公司合作,能有效地风险防范,保障保险公司的健康运营。

当然,也不是每个理赔案例都需要「柯南」出场,大动干戈,只不过发生下面这三种情况,会被重点照顾:

◆  投保时间太短

投保到理赔之间的时间越短,就越容易被怀疑动机不纯。比如寿险、重疾险这类长险,刚过等待期不久就出险,保险公司大概率会进行调查,查出是否有骗保的证据。

2016年,江苏一位姓高的医生,凭着自己多年行医经验判断身体可能出了问题,于是决定隐瞒病情,连续购买了13家保险公司的重疾险,保额高达790万。

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随后使用化名到各大专科医院检查确诊是甲状腺癌。2017年,保单等待期一到,高医生就向各家保险公司申请理赔,进行相关治疗。

保险公司觉得不对劲,经过一番详细周密的调查,于3万多条就诊记录里找到了高医生化名的病历信息,对比照片确认系高医生本人。

至此,高医生阴谋告破,没拿到一分钱赔偿。

◆  理赔金额较大

这个“较大”没有固定标准,不同公司各有区别。当理赔金额超过一定额度时,保险公司会比较慎重地进行调查。

尤其是出现多家公司投保,累计额度非常高的情况下,还会出现几家公司联合调查,只要其中一家拒赔,其他各家也会跟进。

◆  存在既往病史

理赔时,客户需要提交理赔申请病历,如果里面提到一些既往病史,等于是变相提醒保险公司,客户存在投保前未如实告知,进而发起核赔调查,寻找确凿证据。比如一些常见的糖尿病史、高血压、子宫肌瘤住院治疗等。

一般来说,保险公司有三种常见的方式获得客户的既往病史:

①通过社保或新农合查询就诊记录;

②通过医院的门诊或住院查询记录;

③通过同业之间了解客户的理赔记录和投保记录;

当然,实际上来说可能更复杂。

保险公司的调查方式

作为保险界的“柯南”,一个专业且经验丰富的核赔师可没有那么容易糊弄。虽然限制于目前医院数据之间不能互通,但就算一间间医院去查,也难不住核赔师。

只要他们想查,手段包括但不限于以下:

保险公司调查方法.png

他们不光会查已有的病史记录,还会到被保险人生活过的地方去转悠转悠,调取一些附近的医院诊所医疗记录,看看是不是有隐瞒病史的情况。

不要想着小医院门诊的病历就找不到,保险公司委托的专业的调查机构随时就能把小医院翻个底朝天。

2017年正式实施的电子病历试行管理办法,要求门诊病历最少保留15年,住院病历保留30年。

病历详细记录了客户病程记录、护理记录、医嘱单等情况,这些记录互相验证、互相制约,想作假都难。

翻桌子.jpg

那等待期内发现异常,故意拖延到等待期结束后再确诊行不行呢?

给大家展示一个真实的案例:

黑龙江的张先生投保了一款重疾险产品,健康告知无异常,180天等待期一过就申请理赔。

核赔员调查了张先生就诊的医院,调取包括检查和病历报告等全部资料,还咨询了医生相关就医细节,均未发现异常。

随后排查医保记录,核查过去是否有过相关疾病,是否有带病投保,亦未见异常。

约谈张先生,通过手术伤口核查是否为本人出险,确认本人无误。

核赔员还走访了张先生目前及曾经的工作单位,取得单位体检报告,均未见异常

最后走访张先生工作地、就医地附近可能的医院及社区卫生院,也没有等待期内就医记录。

直至最后一个环节,核赔员发现张先生在居住地附近的医院里有等待期内的门诊记录,显示其等待期内已经患病,但确诊后拒绝入院手术。

最后得出结论,张先生隐瞒等待期就医情况,故意拖延时间后索赔,协商后以解除合同退还保费处理。

为什么不早调查,非要理赔才查?

投保时不查病史,理赔又查得这么严格,保险公司是故意为难投保人吗?这个事情,得从两方面来看。

首先是《保险法》第16条规定:

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这个意思就是,如果保险公司一开始已经调查过客户,并且没发现异常,进行承保,到理赔时即使查出有问题,也不可以翻脸,要照赔。

保持冷静分析.jpg

所以保险公司也怕风险太大,只在保额较高或其他特殊情况下,要求被保人体检,一般情况下就遵循有限告知的原则。

其次是,每天投保的人那么多,保险公司一个个去查的话,得雇多少员工啊?先不说核查难度大小,1000个人里面可能只有1个出险的,那剩余999个核查过程岂不是白折腾了?

所以最高效的办法,就是事前进行健康告知询问,事后进行理赔详细核查。

我们该如何进行理赔呢?

其实说到底,保险公司的理赔核查并不是为了刁难我们,而是确保每一个案件都是正常的,保障消费者利益。

换个角度说,保险公司对于每个产品的理赔支出是有明确计算的,而理赔案例对于保险公司来说是有正面口碑效用的,对于合理且应有的理赔,他们是毫不手软的。

赔款增速显著.png

*光大永明2018年理赔年报数据

理赔成功的关键就在理赔材料是否齐全,这也提醒了保单在手的各位朋友,遇到重大疾病或意外不要慌张,在治疗阶段一定要将缴费凭证、诊断结果留存完整,这些素材在理赔时有至关重要的作用。

学姐也偶尔碰到客户患病了、确诊了才想着来买保险:

像这样的客户,我一般都会让他帮我买一下昨天的彩票,因为我今天知道中奖号码了!

保险咨询.jpg

像这样的客户,我一般都会让他帮我买一下昨天的彩票,因为我今天知道中奖号码了!

学姐有话说

这篇文章告诉我们,保险公司对客户的病史的调查方式是多种多样的,伴随着网络科技越来越发达,“大数据”时代也离我们越来越近,核保会越来越严格,调查也会越来越方便,希望大家不要抱有侥幸心理。

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