搞懂社保与商业保险的区别，再决定买不买

“我已经有了医保，看病可以报销，为什么还需要额外购买商业保险？”——在学霸说保险收到的询问里，这个问题属于最频繁的一类。

学霸说保险先说明一个已知事实：

基础医保确保了基本医疗服务，但全面保障仍有差距。

面对重大疾病，仅凭医保保障，患者通常要自付很多。

作为国家基础保障的医保，具有覆盖范围大、准入门槛小和稳定可靠的特性。

由于要覆盖十几亿人，‘覆盖广’必然带来‘保障深度有限’——它无法包揽所有医疗费用。

商业保险，如百万医疗险与重疾险，主要作用是补充医保未覆盖的部分。

并非一方替代另一方，而是相互补充、协同配合的关系。

学霸说保险今天用一张住院账单，拆解医保和商保的区别，使人一目了然。

一、医保报销的三大限制：为什么医保报不完整

人们常有医保报销80%的认知，因此住院10万能报销8万。

实际上，医保报销并非简单按比例来算，而是有三个限制条件。

 

第一个约束条件包含起付线和封顶线。

起付线以下的费用无法获得报销，大部分地方职工医保的起付线在几百元至一千多元之间，各地规定有别。

超出封顶线的部分无法报销，每年最高报销限额一般在20万到50万之间，不同地区规定不同。

超过封顶线的款项需自掏腰包。

第二个限制因素：报销比例。

医疗费用的分担并非完全由医保承担。

对于不同级别的医院和不同的费用项目，报销比例各有不同。

在多数情况下，三级医院的报销比例约为85%，二级医院约为90%，社区医院的比例则更高。

剩余的比例需自行支付。

第三个限制条件即医保目录。

这是最关键的所在。

医保包含三大类目录：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。

符合目录规定的费用才能获得报销。

药品目录包含甲、乙、丙三大类

甲类药的1858个品种全额进入报销基数

针对817种乙类药，个人需要预先支付一部分费用（比例约10%-30%），其余部分再依据规则按比例报销。

医保覆盖范围外的丙类药（自费药）有19万多种，费用需个人全额承担，医保分文不报。

治疗癌症与罕见病的靶向药、进口药及特效药，绝大部分被列在丙类目录中。

举例来说，肺癌用药奥希替尼的单价为一万五千元每盒，每月一盒的用量下，医保不支付，全部由患者自费。

诊疗项目同样如此。

ICU花费、质子重离子治疗和部分高端检查，医保只给予部分报销或完全没有报销。

学霸说保险通过一个具体案例来展示

一位肺癌患者在省会三甲医院诊治，累计支出32万元。

医保报销了14.5万元，个人需承担17.5万元，其中包含8万元的外购靶向药、3万元的ICU费用、2万元的护工和营养费、1.5万元的检查费以及3万元的其他自费项目。

17.5万元对一个普通家庭来说，是难以忽视的大数目。

这突出了‘医保有优势，但不够充足’的现实。

如何用商业保险进行补充？三张“补丁”各有其职。

明白医保的短板所在，商业保险便能有目的地补齐这些缺陷。

 

第一张补丁是百万医疗险，它专门针对医保目录外的高额医疗费用。

住院期间的大额医疗支出主要由百万医疗险来承担。

医保结算后，合同约定的自费支出若超过免赔额，可按比例获得报销补偿。

百万医疗险可以承担医保无法报销的高额费用，包括自费药、进口器械、ICU费用和质子重离子治疗。

学霸说保险用简单方式算一笔账：

上面这位肺癌患者的治疗总费用为32万，医保报14.5万，自费17.5万。

若他配置了百万医疗险（免赔额1万、100%报销），医保报销之后，剩下的17.5万元再减掉1万元免赔额，赔付金额为16.5万元。

最后自己只用了1万元。

正是百万医疗险的作用——每年几百块保费，带来几十万报销额度，把重大医疗支出的风险转嫁出去。

 

重疾险作为第二张补丁，用于弥补收入中断的损失。

医疗险主要赔付医院内部的治疗费用，重疾险则补偿医院外的生活和康复支出。

重大疾病不仅带来高额医疗支出，更有一个严峻的现实问题——收入流停止。

一个年收入为20万元的30岁男性，若被确诊为癌症，其治疗与康复过程将导致至少2至3年无法从事正常工作。

在此期间，工资很容易被削减或暂停发放，可房贷、学费和全家的生活开销却一点也不能少。

在重疾险保额为50万的前提下，保险公司会一次性支付50万。——这笔款项能覆盖房贷、学费和日常开支，使用上毫无限制，随心所欲。

医疗险和重疾险的关系，学霸说保险通过比喻手法解释。

医疗险与会计相似，报销时需提交发票。

重疾险的给付流程是确诊后直接支付现金，患者不必保留或提交发票。

第三项配置：意外险及定期寿险，覆盖极端风险造成的不足。

意外险处理意外身故、意外伤残和意外医疗这三项内容。

老年人骨折、儿童被猫狗抓咬、成年人交通事故等意外伤害的费用，医保报销不完整，意外险能覆盖更多。

定期寿险处理的是生命终止而财务责任未了的问题。

如果家庭的经济来源中断，房贷的贷款余额、孩子的成长开销、父母的晚年生活，将由谁负责？定期寿险保障在意外发生时，家属能获得经济支持以继续生活。

二、学霸说保险总结

社会保险是基础，商业保险充当补充角色。

医保的目标是让患者有机会看病，商保的目标是让患者看得起病并养得起病。

它们不是二择其一，而是两者都不可或缺。

关于具体配置顺序，学霸说保险的建议如下：

正确的保险配置次序：首先是医保，其次是百万医疗险，然后是重疾险，之后是意外险和定期寿险，最后才是养老和储蓄类保险。

若家庭尚无商业保险，学霸说保险建议优先考虑百万医疗险。

随后按照预算约束和家庭义务，逐步补充重疾、意外及寿险的份额。

如果家庭方案不太确定，把家庭情况梳理一下，到学霸说保险，学霸会分析缺口并匹配产品。

如果大家在挑选保险时遇到困难，可以联系学霸说保险获得1对1咨询。

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