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重庆住院医保不能报销范围

提问: 草莓味的抹茶 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-麦麦

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以承当赔钱责任、能不能承担赔付责任,都是有特殊规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都会免费提供给城乡居民。

我们个人医保报销用不到,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里所说的其他国家,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

在班上到这段时间,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,由于工作导致了负伤致残的情况,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "重庆住院医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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