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工伤保险条例中不能报销的药

提问: i分手邮件 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-丽莎

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁可以担当赔偿责任、是否能承担赔偿义务,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,为了更好的预防控制传染病和其他流行疾病,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

不需要我们个人用医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,我国以外的其他国家除外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定理解起来不难,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,包含加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在上面说的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,因工负伤致残后,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职工在工作时期和工作场地内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "工伤保险条例中不能报销的药"的图文回答,望采纳!

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