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医保不能报销的范围有几项

提问: 去你们的爱情 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-素芬

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以承当赔钱责任、是否能承担赔偿义务,都不是可以乱来的。

学姐今天给大家唠唠,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都会免费提供给城乡居民。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,不能用医保。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

在工作时间和工作岗位内,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,都可以让工伤险赔付。

关于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位的意思是,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病是指,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这样的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,由于工作原因导致伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职员在工作时间和工作地点内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销的范围有几项"的图文回答,望采纳!

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