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工伤保险能不能报销护理费

提问: 感谢过往 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-蒙奇

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、能不能承担赔付责任,都不是随意的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,都由政府向城乡居民免费提供。

报销的时候,我们的个人医保用不着,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,除了我国以外的其他国家之外,,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不负责。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,工伤险都可以赔付。

这里的工作时间是说,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也在内。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,不过值得被国家和社会所倡导和保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上面说的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因工作带来了伤残的后果,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

员工在工作时期和上班地点内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险能不能报销护理费"的图文回答,望采纳!

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