提问: 你放学等着
分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是怎么界定的?
特别关键的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后结束就医时,医保才报销了一点点,感到困惑至极。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
国家为什么这么做是有原因的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
这方面真的值得我们注意一下,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们实际影响不大。
日常生活上,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们担忧它,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "新生儿报销城镇医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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