提问: 孑然白首
分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
首当其冲的就是,自己明明是到定点医院就医的,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,觉得很不能理解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要仔仔细细地去了解,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
国家有这样的行为,要想公民正常使用医保就要这样做,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。
在我们一般的生活里,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可被划归继承人继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "惠州医保报销药物范围"的图文回答,望采纳!
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