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输尿管支架属于医保报销范围内吗

提问: 像个孤独患者 分类:医保报销范围

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学霸说保险-婷婷

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保能报销的内容是什么?

特别关键的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,经由医保报销的就诊费用极少,感到非常不解。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。

大家必须要花心思去了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不太了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

国家只有这样做了,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。

值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们不会有什么影响。

在我们的生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

之前学姐也有这样讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。

然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可被划归继承人继承,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,我们不必对其忧虑,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "输尿管支架属于医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!

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