提问: 症状孤独
分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最主要的问题在于,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,医保才报销了一点点,感到非常不解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
对此大家一定要进行具体了解,不要到时候,连医保报不报销得了,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
还有一种情况是申请长期异地就诊,要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
这方面真的值得我们注意一下,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们没有很大的影响。
在平时生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,我们平时在缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "先兆流产不纳入医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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