提问: 谁忘记
分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。如何界定医疗保险的报销范围?
尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,能走医保报销的少之又少,感到非常不解。
今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
这样做国家是有规定的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致其他人难以得到正常的医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。
在平时生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然而那是比较抽象的看法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可以划入继承人的账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们担忧它,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "湖南省在校大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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