提问: 相贱恨晚t
分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤为突出的是,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
国家有这样的行为,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐之前有提到过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
但这是比较笼统的讲法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:个人账户中的余额只能用于医保,唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,余额第一归属顺位是继承人,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,并不用我们关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "诺雷得属于医保报销范围内的吗"的图文回答,望采纳!
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