提问: 时间与爱
分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
首当其冲的就是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后看完病,医保才报销了一点点,感到困惑至极。
今天学姐就来和大家好好说一说,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不然到时连医保报销也有问题,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
因此国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,不会对我们产生很大影响。
日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但是以上那是较为表面上的观点,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户中的余额只能用于医保,有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,我们无需对其操心,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "医保报销范围的抗癌药"的图文回答,望采纳!
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