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分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保能报销的内容是什么?
最重要的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,发现医保报销的数额少得可怜,对此觉得十分迷惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
这样做国家是有规定的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
要特别注意,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
值得我们花精力关注的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
可这是较为含糊的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "累计医保内范围金额是能报销吗"的图文回答,望采纳!
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