提问: 总要有人理智
分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保能报销的内容是什么?
最首要的疑惑是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结果一趟下来,医保才报销了一点点,觉得很不能理解。
今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不然到时连医保报销也有问题,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
国家只有这样做了,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们选择了非定点医院或是药店,要么报销不了,要么报销比例会很低。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
值得我们花精力关注的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上并不会太影响我们。
在平时生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐也曾这样说过,我们平时在缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过以上是偏为模糊的观点,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们操心,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "武汉职工医保打针报销范围"的图文回答,望采纳!
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