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电子就诊卡怎么用医保卡报销范围

提问: 饮茶书 分类:医保报销范围

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学霸说保险-维恩

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医疗保险补偿范围如何界定?

尤其要紧的事就是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结束了所有的程序,医保才报销了一点点,感到很疑惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。

大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

值得我们花精力关注的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们没有很大的影响。

一般日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐也曾这样说过,我们平时在缴纳医疗保险时,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

但是以上那是较为表面上的观点,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

需要注意的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "电子就诊卡怎么用医保卡报销范围"的图文回答,望采纳!

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