提问: 何如相守
分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最主要的问题在于,去的医院明明就是定点医院,到了结算的时候,能走医保报销的少之又少,感到很疑惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要了解其中的细节,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
国家有这样的行为,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,要么报销不了,要么报销比例会很低。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
我们需要注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要我们重视的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐以前有说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们花时间研究,大家只需要对其大概的认识就行。
想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!
以上就是我对 "高压氧属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!
下一篇: 少儿无忧人生2021理赔条件苛刻吗
扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
关注【小秋阳说保险】
解决你所有的保险疑问
微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章