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学校少儿医保报销范围

提问: 此生独往 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-欣怡

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

特别关键的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,走完了全程,经由医保报销的就诊费用极少,觉得很不能理解。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家必须对其认真了解,就怕届时,医保可不可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

其实国家有这样的想法,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致其他人难以得到正常的医保保障。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

我们需要注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

值得我们注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们实际影响不大。

在平时生活中,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐曾经说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

但是以上那是较为表面上的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它影响我们个人的程度很小,我们无需对其操心,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "学校少儿医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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