提问: 靠在窗口
分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。如何界定医疗保险的报销范围?
首当其冲的就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后看完病,能走医保报销的少之又少,感到很疑惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要好好了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
其实国家有这样的想法,要想公民正常使用医保就要这样做,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们实际影响不大。
在我们一般的生活里,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过以上是偏为模糊的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以划入继承人的账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "重庆伏立康在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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