提问: 赫然
分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保能报销的内容是什么?
尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后结束就医时,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很疑惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家必须要花心思去了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
虽然医保报销额度被国家有所限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
值得我们花精力关注的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会造成很大的影响。
一般日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不用我们关注,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "换牙齿属医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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