提问: 你别不说话
分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保能报销的内容是什么?
最首要的疑惑是,就诊所到的医院就是一所定点医院,结束了所有的程序,医保报销的费用才一小部分,觉得很不能理解。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
这样做国家是有规定的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们选择了非定点医院或是药店,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
需要我们重视的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
这方面真的值得我们注意一下,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,实际上并不会太影响我们。
对于我们日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "药流在不在医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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