提问: 荒廖
分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医疗保险补偿范围如何界定?
尤为突出的是,自己明明是到定点医院就医的,走完了全程,才发现医保可以报销的部分非常少,感到困惑至极。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,有些细则很重要。
大家必须对其认真了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
但其实国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致其他人难以得到正常的医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
需要我们重视的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要我们注意的点是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,不会对我们产生很大影响。
在我们一般的生活里,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,对于日常医疗保险的缴纳,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们担忧它,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "农村医保哪些费用报销范围"的图文回答,望采纳!
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