提问: 梦旅人孤旅人
分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最首要的疑惑是,去的医院明明就是定点医院,结束了所有的程序,能走医保报销的少之又少,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要仔仔细细地去了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
其实国家有这样的想法,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分我们不用深究,了解就好,不会对我们产生很大影响。
一般在平时的时候,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐也曾这样说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然而那是比较抽象的看法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "怎么才算一年医保报销范围内"的图文回答,望采纳!
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