提问: 三日梦
分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医疗保险补偿范围如何界定?
最重要的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,感到非常不解。
今天学姐就来给大家讲解一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家必须对其认真了解,不要到时候,连医保报不报销得了,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,要么报销不了,要么报销比例会很低。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
需要我们重视的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,我们平时在缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
可这是较为含糊的说法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们无需对其操心,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "贵州省离休干部医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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