提问: 幼稚范er
分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?如何界定医疗保险的报销范围?
尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
国家有这样的行为,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
以前学姐也有提到过这样的内容,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
但这是比较笼统的讲法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们不必对其忧虑,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "好医保免费医疗金报销范围"的图文回答,望采纳!
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