提问: 将领
分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
首当其冲的就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,离开的时候,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家必须对其认真了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家有这样的行为,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,其他人就不会得到正常医保保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上对我们产生的影响不太大。
对于我们日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐以前有说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然则这是一种不具体的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们操心,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "医保卡报销范围医保卡报销"的图文回答,望采纳!
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