提问: 自刎
分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。如何界定医疗保险的报销范围?
尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,离开的时候,医保报销的费用才一小部分,感到很疑惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要了解其中的细节,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家为什么这么做是有原因的,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致其他人难以得到正常的医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
要特别注意,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们没有很大的影响。
一般在平时的时候,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但是以上那是较为表面上的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,余额第一归属顺位是继承人,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "重庆市拔智齿纳入医保报销范围了吗"的图文回答,望采纳!
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