提问: 死守战幔
分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最首要的疑惑是,去的医院明明就是定点医院,离开的时候,能走医保报销的少之又少,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
这样做国家是有规定的,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
在我们一般的生活里,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "医保范围内药品报销"的图文回答,望采纳!
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