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成都中医药大学大学生医保报销范围

提问: 邮寄快乐 分类:医保报销范围

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学霸说保险-薇安

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?

最主要的问题在于,去的医院明明就是定点医院,离开的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少都不太了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,

封顶线

一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

但其实国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。

在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

要特别注意,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。

我们需要对这方面留个心眼,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。

在平时生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐以前有说过,我们平时在缴纳医疗保险时,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。

然而那是比较抽象的看法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不用我们关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "成都中医药大学大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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