提问: 死有余辜
分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是如何定义的呢?
特别关键的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,结果一趟下来,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天学姐就来与大家分享交流一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
要是我们选择了非定点医院或是药店,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
需要我们重视的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
一般在平时的时候,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
之前学姐也有这样讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过以上是偏为模糊的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "长春医保卡报销起付线 报销范围"的图文回答,望采纳!
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