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市医保用止疼泵在报销范围内吗

提问: 姜无颜 分类:医保报销范围

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学霸说保险-欧文

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结果一趟下来,经由医保报销的就诊费用极少,感到很疑惑。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。

大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。

虽然医保报销额度被国家有所限制,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

国家为什么这么做是有原因的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

值得我们花精力关注的是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们没有很大的影响。

对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

学姐以前有说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

但是以上那是较为表面上的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们不必对其忧虑,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我对 "市医保用止疼泵在报销范围内吗"的图文回答,望采纳!

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