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常州大学生医保卡报销范围

提问: 稳草钟意人 分类:医保报销范围

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学霸说保险-新新

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

最主要的问题在于,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,到了结算的时候,发现医保报销的数额少得可怜,感到十分迷惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

对此大家一定要进行具体了解,不然到时连医保报销也有问题,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线

起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

因此国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致其他人难以得到正常的医保保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。

此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

需要我们重视的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。

在我们的生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

之前学姐也有这样讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

但是以上那是较为表面上的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:个人账户中的余额只能用于医保,有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;

如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "常州大学生医保卡报销范围"的图文回答,望采纳!

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