提问: 迷策一笑
分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后看完病,发现医保报销的数额少得可怜,感到困惑至极。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
其实国家有这样的想法,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
这方面真的值得我们注意一下,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们没有很大的影响。
一般在平时的时候,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
可这是较为含糊的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "重庆职工医保二档报销范围"的图文回答,望采纳!
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