提问: 平白无故
分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?
最首要的疑惑是,看病选择的医院不就是定点医院吗,离开的时候,医保报销的费用才一小部分,感到很困惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
因此国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上并不会太影响我们。
对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐以前有说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "斜视是不是医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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