提问: 看透许多人
分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最重要的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结束了所有的程序,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到非常不解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家有这样的行为,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们实际影响不大。
在平时生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,由继承人继承获得,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们操心,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "牙周病住院治疗医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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