提问: 万劫无期
分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最重要的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
这样做国家是有规定的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,其他人就不会得到正常医保保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
要是我们选择了非定点医院或是药店,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
我们需要对这方面留个心眼,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,不会对我们产生很大影响。
对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,就可以由继承人支配使用,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "红光治疗在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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