提问: 凉人不知冷暖
分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
特别关键的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后结束就医时,医保报销的费用才一小部分,感到很疑惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
那么,如果申请长期异地就诊呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐以前有说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
然则这是一种不具体的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。
想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!
以上就是我对 "安徽医保癌症报销范围"的图文回答,望采纳!
全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!
上一篇: 有人买易享福养老金
下一篇: 君康人寿君悦一生年金险在哪买便宜
扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
关注【小秋阳说保险】
解决你所有的保险疑问
微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章